In zes stappen naar een kleinere gezondheidskloof

De casuïstiek in dit magazine laat zien dat het mogelijk is om een nieuwe weg in te slaan bij de aanpak van gezondheidsverschillen. In deze reflectie werken we dat nieuwe perspectief uit, een nieuw narratief om dit maatschappelijke vraagstuk te tackelen.

De noodzaak van die nieuwe weg groeit met de dag. De gezondheidsverschillen tussen kortopgeleiden en hogeropgeleiden hebben dramatische vormen aangenomen, ondanks alle beleidsinspanningen in de achterliggende decennia ze juist te verkleinen. Terugdringen van gezondheidsverschillen betekent sociaaleconomische achterstanden inlopen, en dat is niet eenvoudig. Demissionair staatssecretaris Maarten van Ooijen omschreef de opgave als eentje ‘in de categorie beklimmen van de Mount Everest.’^{^[1]} Alle personen die ons in de verschillende wijken gastvrij en met grote openheid hebben ontvangen, ons hebben mee laten kijken en luisteren, hebben ons duidelijk gemaakt dat deze opgave wellicht niet zó extreem is. Maar er dient wel degelijk een nieuwe weg te worden ingeslagen.

In de richting van de burger

Nieuwe wegen ontstaan niet uit het niets, ze sluiten aan op het bestaande wegennet. Ons narratief bouwt voort op eerdere richtingen, onder andere op die van het gedachtegoed van de sociale vernieuwing uit het begin van de jaren negentig. Toen werd ook ingezet op een nieuwe aanpak van maatschappelijke vraagstukken. In de kern kwam het toenmalige narratief van de sociale vernieuwing neer op vier bewegingen, allemaal in de richting van de burger: van minder rijksoverheid naar meer lokale overheid, van gemeenteraad naar deelgemeenteraad, staat naar middenveld en tot slot van bureaucratie naar burger.

Oogdruppels kan je niet toedienen vanaf de tweede etage

‘Den Haag’ (de rijksoverheid) was in die periode de stijlfiguur voor alles wat in de weg stond. Het stond voor starheid, belemmeringen, bureaucratie, te veel en vooral onuitvoerbare regels. Sociale vernieuwing was een poging om een top-down-perspectief te verruilen voor een bottom-up-perspectief om daarmee maatschappelijke vraagstukken succesvoller aan te pakken. De verzorgingsstaat diende herijkt te worden. Hogere overheden moesten terrein prijsgeven aan lagere overheden en lagere overheden op hun beurt aan de grass roots, de burgers en hun verbanden, en aan frontliniewerkers die de leefwereld van burgers door en door kenden. Dicht op de burger – zo was het idee – laten maatschappelijke vraagstukken zich pas echt precies aanwijzen, doorgronden en creatief en op maat oplossen. Oogdruppels kan je niet toedienen vanaf de tweede etage (vanuit de Haagse departementen).

Tijdelijke hulpmotor

Een aantal keuzes van toen zijn nog steeds relevant, zoals de vergaande doordecentralisatie, het gevecht tegen de bureaucratie én het grote belang dat werd toegekend aan het maatschappelijk initiatief. Alleen, de sociale vernieuwing was een tijdelijke hulpmotor. Structurele financiering ontbrak en het was toch uiteindelijk de rijksoverheid die een sterke regierol pakte bij de uitrol van de sociale vernieuwing over het land. Het nieuwe narratief dat wij vanuit Movisie voor ogen hebben sluit deels aan bij de wegen die de sociale vernieuwing plaveide. In ons narratief is de hoofdrol opnieuw voor het maatschappelijk initiatief van wijkbewoners. Daarnaast heeft continuïteit in ons narratief een cruciale plaats. Gezondheidsachterstanden zijn niet morgen op te lossen, een lange adem (beleidsmatig, organisatorisch en relationeel) is essentieel.

De diepste niveaus

Ons bottom-up-perspectief laat zich met behulp van onderstaande figuur uitleggen. In ons narratief zijn de laagste diepteniveaus – rood en blauw – leidend. Alle lagen die op dit grondvlak zijn ‘gebouwd’ zijn daaraan dienstbaar. Immers, op het grondvlak van de samenleving tref je de inwoners aan, de leefwerelddeskundigen, de streetwise personen, de veteranen uit het straatleven, de rolmodellen en de ervaringsdeskundigen. Zij hebben het stuur in handen, alle andere partijen zijn daaraan dienstbaar. Zij nemen in de woorden van wijkmanager Marleen ten Vergert, actief in de Rotterdamse wijk Bospolder-Tussendijken, plaats in de bijrijdersstoel. De rol van bijrijder is geen bescheiden rol. Integendeel, het gaat om helpen, faciliteren, stimuleren en investeren (met budgetten, wetgeving en kennis), maar wél in nauwe dialoog en interactie met de burger en het aanwezige maatschappelijk initiatief. Ofwel: bottom-up werken met top-support. Het gaat níet om minder rijksoverheid, gemeenteraad, staat en bureaucratie, maar om een andere rijksoverheid, gemeenteraad, staat en bureaucratie.

Geografie van het nieuwe narratief: BOVEN is dienstbaar aan BENEDEN

Maar let op: in ons narratief zijn de zogenaamd laagste niveaus bepalend voor de noodzakelijke maatregelen op lokaal en rijksniveau, in plaats van dat de zogenaamd hoogste niveaus hun beleidsproductiemachines loslaten op burgers en inwoners.

De frontliniewerkers hebben in de achterliggende jaren terrein verloren

In het blauw hebben we de uitvoerende werkers van maatschappelijke organisaties én gemeentelijke diensten gezet (welzijnsorganisaties, zorginstellingen, woningcorporatie, wijkpolitie). Onder deze frontliniewerkers zijn veel leefwerelddeskundigen te vinden. Voor hen geldt dat ze in de achterliggende jaren terrein hebben verloren. Ze worden vaker dan voorheen met wantrouwen bejegend omdat ze als verlengstuk van de overheid worden gezien. Onder andere de toeslagenaffaire en onbarmhartige bijstandspraktijken hebben dit wantrouwen versterkt. Bovendien heeft de bureaucratie na alle decentralisaties ook de gemeenten en maatschappelijke organisaties bereikt. Met als resultaat te veel ontoegankelijke gemeentelijke en maatschappelijke organisaties, die zich met hun personeel achter digitale loketten hebben verschanst. Hun opdracht in het nieuwe narratief is het contact met bewoners te herstellen en het vertrouwen van bewoners en cliënten terug te winnen.

Kracht van het informele

Waar traditionele publiek gefinancierde maatschappelijke organisaties op weerstand van bewoners stuiten, heeft het maatschappelijk initiatief van wijkbewoners of sociale ondernemers uit de wijk aan kracht gewonnen. In dit magazine spreken we van de kracht van het informele. Zoals bij jongerencentrum DB4ALL in de Roermondse wijk de Donderberg. De initiatiefnemers van deze ontmoetingsplek zijn opgegroeid in de wijk, kennen de achtergronden van hun (jonge) medebewoners, begrijpen uit eigen ervaring wat ze nodig hebben én zien scherp hoeveel moeite velen hebben om passende ondersteuning te vinden binnen de bestaande systemen.^[2]

Hetzelfde geldt voor Futsal Chabbab dat in verschillende Nijmeegse wijken actief is. Deze organisatie bestaat al meer dan twintig jaar. De coaches van Futsal Chabbab zijn allemaal actief in de eigen wijk en zaten in het verleden in dezelfde positie als de jongeren die ze nu coachen richting een schooldiploma. Ook in de andere sociaal-sportieve praktijken uit dit magazine komen we dit soort rolmodellen en ervaringsdeskundigen tegen.

Inbedden

De kracht van informele maatschappelijke initiatieven uit de eigen wijk zit hem erin dat inwoners minder afstand ervaren tot deze initiatieven. Het zijn ook ‘hun’ initiatieven. Ze vertrouwen de personen die er werken of actief zijn. Hier wordt er echt naar ze geluisterd, is de bejegening warm, hebben bewoners het gevoel begrepen te worden en worden ze aangesproken in een taal die ze verstaan.

Rolmodellen kunnen keuzes van jongeren beïnvloeden, omdat jongeren tegen hen opkijken en ze zich door hen laten aanspreken. Zie ook de belangrijke rol die sociaal werker van het jaar Yamina Ayadi vervult in de Rotterdamse wijk Bospolder-Tussendijken. Ze woont zelf in de wijk, vervult een brugfunctie tussen informeel en formeel sociaal werk, en is voortdurend bezig om bestaande informele netwerken uit te breiden en te versterken en bewoners daarin in te bedden. Zie ook het informele maatschappelijk initiatief dat rond diaconaal opbouwwerker Kees van Kordelaar in het Friese wijkje Bolsward-Noord is opgekomen. Kees van Kordelaar was er jarenlang actief, was present en zichtbaar in de wijk, zag het talent van bewoners en onderkende het belang van de kracht van sociale netwerken.

Realistisch

Het verkleinen van de gezondheidskloof vraagt kortom om een narratief dat zich in de volgende zes punten laat samenvatten.^[3]

De betrokkenen streven naar het overbruggen van sociaaleconomische achterstanden: in banen, onderwijs, participatie, betaalbare gezonde woningen (zonder schimmel, geïsoleerd en niet gehorig) en een gezonde beweegvriendelijke leefomgeving. Dit magazine maakt duidelijk dat meedoen aan kleinschalige activiteiten zoals sporten, tuinieren en het werken aan het vergroenen van pleinen het beginpunt kan zijn van een horizonsverbreding die het leven van mensen fundamenteel kan veranderen: gezonder, actiever, minder geïsoleerd, een afgemaakte opleiding, uitzicht op werk, meer bestaanszekerheid.

De betrokkenen werken met een beleidsstreven gericht op de lange termijn en met continue, gegarandeerde geldstromen. Dat is belangrijk omdat de meeste programma’s voor het verkleinen van gezondheidsverschillen met tijdelijk geld worden gefinancierd. Denk aan recent afgesloten akkoorden zoals het Gezond en Actief Leven Akkoord voor een gezonde generatie in 2040 (GALA) en het Nationaal Preventie Akkoord (PA) gericht op leefstijlverandering (roken, drinken, gewicht): steeds gaat het om tijdelijk geld.

Bewoners en (in mindere mate) uitvoerende frontliniewerkers zijn de hoofdrolspelers. Zij zitten in de driver seat, alle andere actoren hebben een ondersteunende functie. Die zitten in de bijrijdersstoel en ondersteunen met aandacht, kennis, een respectvolle niet paternalistische bejegening, realistische budgetten en wetgeving.

Een consequent relationele benadering. Vertrekpunt is de leefwereld van mensen en vandaaruit wordt gebouwd aan sterkere en uitgebreidere netwerken. Bij het uitbouwen van netwerken gaat niet alleen aandacht naar kwetsbare inwoners, maar naar iedereen, ook hoger opgeleiden en hogere inkomensgroepen. En ook naar alle mogelijke aanwezige hulpbronnen in de wijk, bijvoorbeeld de (sociale) ondernemers, winkels, culturele organisaties, kunstenaars, social designers, sportverenigingen, religieuze organisaties, scholen en ja, zelfs de patatzaken.^[4]

Betrokkenen beschikken over een uitnodigende beweegvriendelijke fysiek-ruimtelijke infrastructuur. Binnen- en buitenruimten zijn van cruciaal belang om de relationele benadering (waarin de ontmoetingsfunctie zo centraal staat) succesvol vorm te geven.

Naast een relationele benadering staat een capaciteitenbenadering voorop. Inbedding in sociale netwerken is een belangrijke eerste stap, zeker als mensen dan in aanraking komen met nieuwe contacten en informatie. Maar minstens zo belangrijk is dat hun capaciteiten tot ontwikkeling komen, zodat ze beter in staat zijn de eigen regie over hun leven (terug) te krijgen en zich kunnen ontworstelen aan situaties van bestaansonzekerheid, armoede en permanente stress.

In de verhalen van de sociaal fitten wijken in dit magazine zien we het belang van deze elementen steeds weer terugkeren.